Preguntas y respuestas

Sus preguntas son importantes para nosotros. Queremos asegurar que usted tenga la información que necesita para proporcionar cuidados a nuestros participantes. Estas son las respuestas a algunas de las preguntas más comunes que recibimos de proveedores.

Si su pregunta no está contestada aquí, por favor llame a nuestro departamento de Servicios al Proveedor al 702-892-7313.

Beneficios y cobertura

Mi paciente necesita una cirugía programada más allá del periodo de elegibilidad indicado en el sitio web. ¿Cómo puedo verificar la elegibilidad futura de un paciente?

Nosotros actualizamos la elegibilidad de nuestros participantes en incrementos de 2 meses. Por favor programe la cirugía y luego vuelva a checar la elegibilidad del paciente más cerca de la fecha de la cirugía.

¿Qué medicinas recetadas están disponibles en las Farmacias de la Culinaria?

Sus pacientes pueden obtener más de 300 recetas genéricas sin copago en nuestras Farmacias de la Culinaria.

Cuando sea posible, por favor recete medicinas genéricas para ayudar a sus pacientes a obtener la medicina que necesitan al precio más costeable.

¿Cuáles son los límites de edad para mamografías?

Si sus pacientes tienen 35 o más años y no han tenido una mamografía en los últimos 11 meses, son elegibles para una mamografía. Las pacientes pueden realizarse una mamografía de rutina sin copago a través de un proveedor PPO independiente de radiología.

¿Qué pasa si mi paciente queda totalmente discapacitado?

El Culinary Health Fund ofrece beneficios extendidos de elegibilidad para pacientes que quedan, temporal o permanentemente, totalmente discapacitados. Esto permite a sus pacientes discapacitados mantener sus beneficios por hasta 24 meses.

Una solicitud de Elegibilidad ExtendidaDescargue PDF tiene que ser completada por el paciente, su empleador y usted (si usted es el doctor que diagnostica como discapacitado al paciente). Los tres tienen que completar correctamente la solicitud para evitar demoras en la extensión de la actual elegibilidad.

Para que el paciente cualifique:

• El doctor y el empleador tienen que certificar que el paciente está temporal o permanentemente totalmente discapacitado. (Si temporalmente discapacitado, favor de indicar el tiempo esperado de la discapacidad, tal como semanas, meses, etc.)
• Los primeros 60 días de discapacidad tienen que ser pagados por el empleador del paciente o el paciente.
• Este beneficio no le da derecho al paciente a ninguna clase de ingresos.
• El Culinary Health Fund no ofrece ningunos beneficios financieros de discapacidad de largo plazo.

¿Qué pasa si mi paciente queda discapacitado y no puede desempeñar su obligaciones regulares del trabajo?

El Culinary Health Fund ofrece beneficios de Pérdida de Tiempo. Este beneficio semanal es para pacientes que quedan discapacitados estando empleados y dicha discapacidad les impide desempeñar sus obligaciones regulares del trabajo. Se requiere documentación de discapacidad del doctor y del empleador antes de que se paguen los beneficios.

• Este beneficio solamente está disponible para el empleado (no sus dependientes)
• La cantidad del beneficio semanal es $150.00 (menos impuestos FICA)
• El beneficio máximo por periodo de discapacidad es 13 semanas.
• Los beneficios empiezan el:
  • 1^er día de la discapacidad debida a un accidente o lesión
  • El 8^o día de la discapacidad debida a una enfermedad
• Para acelerar el proceso de este beneficio, es importante que todas las preguntas del formulario de Pérdida de TiempoDescargue PDF sean contestadas, incluyendo la fecha en que la discapacidad empezó y la fecha esperada de regreso al trabajo (no el plazo de tiempo)
• Este es un beneficio de corto plazo solamente.

Reclamaciones y facturación

¿Por qué está pendiente mi reclamación?

Las reclamaciones generalmente reciben estatus de pendiente mientras que esperamos más información ya sea de usted o de su paciente.

Podríamos necesitar más información de su paciente si:

• Tuvo un accidente.
• Se lesionó en el trabajo.
• Tiene otro seguro de salud.

Una vez que toda la información sea proporcionada, la reclamación será procesada. Si la información no es recibida dentro de 45 días, la reclamación será denegada, pero puede volverse a abrir cuando toda la información sea recibida.

¿Cómo sé si ustedes recibieron la(s) reclamación(es) que yo envié, o cuándo la(s) recibieron?

Puede averiguar si una reclamación fue recibida:

• Chequeando en línea o
• Llamando a la oficina de Servicios al Cliente al 702-733-9938

Mi paciente tiene dos seguros, ¿por qué el Culinary Health Fund no pagó nada de esta reclamación?

El Culinary Health Fund coordina los beneficios. Si nosotros somos los secundarios, y el pagador primario ya ha pagado más de nuestra cantidad permitida, nosotros consideramos la reclamación pagada, como usted ya recibió pago de por lo menos lo que hubiera recibido del Culinary Health Fund si nosotros fuésemos el único pagador. Si el pagador primario le paga menos de nuestra cantidad permitida, nosotros pagaremos lo debido por el paciente, hasta nuestra cantidad permitida.

¿Puedo facturar al paciente por el copago del seguro primario, el deducible o el coseguro si el Culinary Health Fund paga cero?

Sí, puede facturar al paciente por los copagos, deducibles y coseguros cuando el Culinary Health Fund no paga nada como secundario.

¿Cuánto tiempo tarda procesar una reclamación?

• Reclamaciones nuevas
  

  El periodo estándar es de 12 meses al menos que el contrato indique de manera diferente.

• Reclamaciones corregidas
  

  Tienen que indicar en la reclamación “Reclamación Corregida” o será denegada como duplicada.

• Reclamaciones limpias
  

  Aquellas que tienen toda la información necesaria para procesar la reclamación son procesadas dentro de 30 días laborales de ser recibidas (equivalente a 45 días de calendario).

• Reclamaciones que requieren información adicional
  

  Las reclamaciones permanecen pendientes por 45 días y se envía una carta al proveedor y/o al paciente por la información necesaria. Si la información no es recibida dentro de los 45 días, la reclamación se cierra.

¿Cómo paga el Culinary Health Fund una reclamación laboral?

Cualquier reclamación laboral tiene que ser denegada por la Compensación de Trabajadores antes que el Culinary Health Fund considere pago. Si la reclamación fue denegada por la Compensación de Trabajadores, lo único que necesitamos es una copia de la carta de denegación para que la reclamación sea considerada para pago. Si el paciente nunca reportó la lesión a su empleador y es laboral, la reclamación será denegada por el Culinary Health Fund.