Formularios

 

• Aplicación de elegibilidad extendidaDescargue PDF
• Autorización de divulgación de Información Protegida de Salud (PHI por sus siglas en inglés)Descargue PDF
• Formulario de asignación de beneficiario de seguro de vidaDescargue PDF
• Formulario de continuación de cobertura de COBRADescargue PDF
• Formulario de inscripción al Plan 150Descargue PDF
• Formulario de inscripción para jubiladosDescargue PDF
• Formulario de pérdida de tiempo y lista de chequeoDescargue PDF
• Formulario de reclamación médica y de visiónDescargue PDF
• Formulario de resurtido de recetas por correoDescargue PDF
• Formulario de solicitud de continuidad de cuidadosDescargue PDF
• Formulario de verificación de aseguranza alternativa o adicional (OHI)Descargue PDF (solamente en inglés)
• Paquete de inscripciónDescargue PDF
• Renuncia de cobertura al Plan del Culinary Health FundDescargue PDF (solamente en inglés)
• Solicitud de formulario de apelación y guíaDescargue PDF
• Transferencia de clasificación no de Unión a UniónDescargue PDF (solamente en inglés)